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L’un des animateurs de l’Alliance Suqali Soppi, Me El Hadji Amadou Sall, rejette formellement les informations selon lesquelles la liste du Secrétariat National rendue public par le PDS,  aurait été validée à quelques retouches près par presque tous les hauts responsables du parti, notamment Oumar Sarr, Babacar Gaye et Me El Hadji Amadou Sall depuis plus de 4 ans. ‘’C’est inexact’’, réagit Me Sall, invité de Sans Détour. Selon ce dernier, cette énième crise au sein du parti libéral, est due aux violations des statuts.

L’invité de l’émission Sans Détour sur SenePlus affirme croire encore aux socles des valeurs du PDS, au libéralisme social. Et pour cette raison, les frondeurs de l’Alliance Suqali Soppi qui partagent les mêmes convictions, comptent mener le combat à l’intérieur du PDS. Me Sall espère seulement ‘’avoir à faire à des gentlemen, qui acceptent les batailles de principes’’ et soutient que ‘’Abdoulaye Wade n’est pas un père fouettard, c’est un intellectuel qui acceptent les débats d’idées’’. 

Alors qu’il est avocat de Karim Wade dans le dossier qui oppose ce dernier à l’Etat du Sénégal, Me El Hadji Amadou Sall pourrait se retirer du dossier. En cause, les problèmes personnels avec son client. L’éthique de l’avocat estime-t-il l’empêche de continuer à le défendre. 

Voir la bande annonce de la prochaine édition de notre émission Sans Détour, produite en partenariat avec l'école de d'imagerie Sup'Imax.

Après plusieurs dénis et mensonges, Yann Moix a finalement avoué être l’auteur des articles du journal Ushoaia, un journal étudiant antisémite. Outre l’affaire en elle-même, ce qui frappe surtout c’est le nombre de soutiens et de tribunes qui lui ont été apportés par certains médias et quelques journalistes et personnalités.

Après plusieurs dénis et mensonges, Yann Moix a finalement avoué être l’auteur des articles du journal Ushoaia, un journal étudiant antisémite. Outre l’affaire en elle-même, ce qui frappe surtout c’est le nombre de soutiens et de tribunes qui lui ont été apportés par certains médias et quelques journalistes et personnalités comme on a pu le voir lors de l'émission On n'est pas couchés, ou avec les prises de position de Bernard Henri-Lévy ou Eric Naulleau.

Il serait aussi facile de comparer ce traitement bienveillant à celui réservé à d’autres personnalités comme l'auteur Mehdi Meklat ou la chanteuse Mennel obligée de quitter le télécrochet The Voice après avoir vu une poignée de tweets complotantes exhumés sur les réseaux sociaux mais ce n’est pas notre propos ici.

Entendons-nous bien, le racisme, l’antisémitisme ou encore l’islamophobie doivent être combattus à chaque occasion et ce, quelle que soit la personne qui tient des propos de cette nature.

La notion de pardon est louable, l’opinion ou plutôt le monde médiatique a décidé que cette offense était non avenue et de ne pas en tenir rigueur au coupable Yann Moix. 

Ce qui interroge dans cette histoire est l'identité de celui qui a tenu ces propos antisémites. Sans tomber dans les cliché, il est difficile de ne pas remarquer qu'il s'agit d'un homme blanc, cultivé, célèbre et que de fait il bénéficie d'un passe-droit. On note qu’on lui a laissé une tribune pour s’expliquer mais pas n’importe laquelle, une tribune dans l'émission dont il a été salarié et produite par la même personne que l'émission qu'il anime sur Paris première. On n'est pas couchés est aussi une émission dont il connaît tous les rouages car il en a été l’acteur principal des années et durant, au cours desquelles il n’a pas hésité à mettre à mort plusieurs invités pour des faits nettement moins répréhensibles.

Nous n’avons pas vu d’appels à boycotter son livre lui-même en proie à une polémique familiale d’un autre genre. 

Est-ce qu’aujourd’hui en France lorsqu'on dispose d’un réseau, on a le droit de tenir des propos antisémites abjects en se dédouanant sous couvert de sa jeunesse et en affichant un air contrit, les larmes aux yeux et s’en sortir sans conséquences? 

La réponse est oui si l’on en croit BHL qui se pose comme toujours en roi Salomon et qui a tranché en le soutenant, qualifiant son repentir de sincère. À ses yeux, le jeune antisémite a réussi à combattre ses démons en empruntant un long cheminement intellectuel. 

Il convient donc de lui tendre la main. Mais alors pour tous ces autres antisémites, a-t-on essayé de les comprendre, de faire évoluer leur pensée par la lecture d’ouvrages par exemple ? 

L’égalité des chances, comme dans le système éducatif, ne semble pas tout à fait être être une réalité pour tous. Soit vous êtes soutenus par les bonnes personnes et tout vous sera pardonné, soit vous ne l’êtes pas et la moindre incartade, fut-ce quand vous étiez mineur, sera condamnée par la morale sur le champ. Sans espoir de pardon. 

Adrien Taquet, secrétaire d'Etat français auprès de la ministre des Solidarités et de la Santé, évoque la question de la protection de l'enfance.

La teneur du bulletin de santé d’un chef de l’Etat est une information sensible. D'ailleurs, nombreux sont ceux qui refusent de la partager avec leurs concitoyens. Manifestants et journalistes ont été arrêtés au Gabon quand ils ont abordé la question après l'accident vasculaire dont a été victime le président Ali Bongo Ondimba en Arabie Saoudite.  

C'est seulement après des mois de spéculations et sous la pression de la rue que le président algérien Abdelaziz Bouteflika, 82 ans, revenu quelques heures plus tôt de Suisse, où il était hospitalisé, reconnaîtra le 11 mars 2019 que son état de santé ne lui permet pas de briguer un cinquième mandat. 

Une information dont disposait certainement ses différents médecins suisses ou français. Le chef de l'Etat algérien ayant été également traité dans l'Hexagone.

Depuis les indépendances, la santé de nombreux dirigeants africains n'est jamais restée une affaire domestique parce qu'ils se sont souvent fait soigner à l'extérieur de leur pays. Certains ont même trouvé la mort dans l'avion qui les évacuait. A l'instar de l'ancien président togolais, le général Gnassingbé Eyadéma, "frappé par une crise cardiaque qui lui aurait été fatale lors de 'son évacuation vers l’Europe', précise un communiqué lu à la radio nationale et qui situe le décès dans la matinée du samedi 5 février 2005", rapportait RFI.

La démarche s'est tellement systématisée que même en cas d'urgence, il semble qu'il n'y ait pas d'autre choix que d'organiser une évacuation sanitaire. Ainsi, après avoir été blessé par balle, le président mauritanien Mohamed Ould Abdel Aziz est opéré, puis évacué en France en 2012. Son homologue zambien, Levy Mwanawasa, est décédé le 19 août 2008 à l’hôpital Percy de Clamart (Hauts-de-Seine), où il avait été transféré après avoir fait une attaque cérébrale en Egypte durant le sommet de l’Union africaine.

Faiblesse géopolitique 

Cette propension à confier sa santé à un autre Etat peut devenir une redoutable arme géopolitique au service du pays hôte, surtout quand celui-ci est une ancienne puissance coloniale. Dans leur film diffusé sur France 3 en 2018, Le Val-de-Grâce, l'hôpital de la République, les documentaristes Caroline Fontaine et Nicolas Glimois démontrent ainsi comment Jacques Foccart, éternel "Monsieur Afrique" de Charles de Gaulle à Jacques Chirac, va installer "un ami" de la France à la tête du Gabon à la fin des années 60.

Le premier président gabonais, Léon Mba, est malade. Il souffre d'un cancer de la prostate et se fait soigner à Paris. L'Elysée va profiter de son hospitalisation pour lui conseiller d'amender la Constitution gabonaise qui va désormais prévoir un poste de vice-président. Ce dernier étant le successeur naturel du président élu. Paris s'assure ainsi que si la maladie l'emporte, ce sera toujours un homme proche de la France qui dirigera ce pays, où le groupe français Elf exploite le pétrole. Le choix se porte sur Albert Bongo, qui deviendra Omar Bongo après sa conversion à l'islam.

En novembre 1967, à la mort de Léon Mba, le vice-président accède à la magistrature suprême. "La diplomatie médicale théorisée par Foccart permettra à la France du général de Gaulle, puis de tous ses successeurs, de se sentir au Gabon comme chez elle pour les quarante ans à venir", résume-t-on dans le documentaire.

Omar Bongo, lui, ne voudra pas se faire soigner en France. Dans un article du Monde publié en 2009, Robert Bourgi, "dauphin" de Jacques Foccart, affirmait que le président gabonais ne souhaitait pas être traité en France, parce qu'il fuyait la presse française. "Je suis malheureux depuis la mort de 'maman Edith' (l'épouse d'Omar Bongo, décédée le 14 mars 2009)", avait-il confié à Robert Bourgi, selon le quotidien français. "Mais ce qui me fait le plus de mal, c'est que je n'ai même plus envie d'aller en France, qui est pourtant mon deuxième pays, à cause de tous vos médias qui me harcèlent avec ces histoires (affaire des biens mal acquis, NDLR) que l'on me fait."

C'est en Espagne, à Barcelone, qu'Omar Bongo sera soigné pour un cancer des intestins en phase terminale. Il y décèdera à l'âge de 73 ans en juin 2009. 

Une affaire de gros sous 

Se faire soigner à l'extérieur de son pays ne relève pas que de la géopolitique. C'est aussi une question économique notamment quand on est considéré comme un pays pauvre. En 2017, le président nigérian Muhammadu Buhari s’était rendu deux fois à Londres, en Grande-Bretagne, pour des soins médicaux. L’un de ses séjours avait duré trois mois. Au grand dam des Nigérians, qui s'étaient interrogés sur le coût des soins de leur chef d'Etat pour le contribuable.

("Ekabo (bienvenue en yorouba)! Montrez-vous donc présidentiel, dites-nous combien il nous a coûté de vous garder à Londres plus de 100 jours. Continuerez-vous à percevoir salaires et défraiements ?")

"Par exemple, le coût du stationnement de l’avion de Buhari pendant son séjour de trois mois à Londres est estimé à 360 000 livres sterling (environ 420 000 euros)", expliquait alors l'universitaire Tahiru Azaaviele Liedong dans un articlé publié par The Conversation. "Ce qui équivaut à environ 0,07% du budget alloué à la santé au Nigeria qui est de 304 milliards de nairas cette année (en 2017, soit plus de 742 millions d'euros, NDLR). Et il aurait eu beaucoup d'autres frais plus lourds engagés pendant son séjour."

Infrastructures hospitalières en mauvais état

L'avocat nigérian Femi Falana, dont les propos ont été repris par le journal nigérian The Daily Post en mai 2018, est sur la même longueur d'ondes. "Il y a quelques années, j'ai été obligé de saisir les tribunaux afin d'empêcher que les personnes qui ont une fonction publique partent à l'étranger pour se faire soigner sur les deniers publics. Même si le tribunal a déclaré que je n'avais pas de locus standi (la capacité de porter l'affaire devant les tribunaux), l'affaire est en appel. Nous devons parvenir à obtenir que si vous occupez une fonction publique au Nigeria, vous ne pouvez pas aller à l'étranger pour suivre un traitement médical (et) vous ne pouvez pas éduquer vos enfants à l'étranger. Si nous n'y parvenons pas, nous ne occuperons (jamais) de nos hôpitaux, ni de nos écoles." D'autant que les populations doivent, elles, se contenter d'infrastructures en piteux état. 

Selon les dernières statistiques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le Nigeria comptait cinq lits pour 10 000 habitants en 2004. Plus largement, en Afrique subsaharienne, toujours selon l'OMS, "on enregistre en moyenne seulement deux médecins et 15,5 lits d’hôpital pour 10 000 personnes". 

Contrairement au Nigeria, l'Ouganda compte interdire à ses ministres et députés d'aller à l'étranger pour des procédures médicales dès l'ouverture au public d'un hôpital de pointe en Ouganda. Sa livraison est annoncée en 2020. En attendant, rapporte RFI, le président ougandais Yoweri Museveni "multiplie (...) les visites-surprises" dans les établissements hospitaliers pour vérifier qu'ils sont fonctionnels. 

Pour l'avocat Femi Falana, être en mesure de soigner ses ressortissants est une question de fierté nationale. "J'estime que ces séjours médicaux du chef de l'Etat et des plus nantis exposent notre pays au ridicule. Nous ne pouvons pas justifier qu'un pays comme le nôtre, qui dispose d'énormes ressources, ne puisse pas se doter de quelques hôpitaux qui permettent à tous d'être soignés au Nigeria."

"Nous devons en avoir honte" 

Une opinion partagée par le ministre de la Santé sud-africain, Aaron Motsoaledi, connu également pour ses sorties xénophobes. "Je l'ai déjà dit et je le répète : nous sommes le seul continent dont les dirigeants recourent à des services médicaux hors du continent, hors de notre territoire", a-t-il déclaré, cité par le journal  zimbabwéen NewsDay en août 2017. "Nous devons en avoir honte. C'est ce qu'on appelle du tourisme sanitaire", a-t-il lancé lors d'une rencontre régionale sur la santé organisée par l'OMS au Zimbabwe.

Le responsable sud-africain peut se permettre de faire la leçon aux dirigeants africains. A l'instar de l'ancien roi du Maroc, Hassan II qui avait néanmoins un médecin français - le Dr François Cleret -, l'ancien président Nelson Mandela s'est toujours fait soigner dans son pays. L'Afrique du Sud est réputée pour la qualité de son infrastructure médicale : 28 lits d'hôpitaux pour 10 000 habitants en 2005 contre 75 pour la France la même année.

Et ses voisins en profitent. C'est le cas du président zambien Edgard Lungu qui s'y est fait soigner en mars 2015 après s'être évanoui à Lusaka, la capitale de son pays. 

Les chefs d'Etat ne se soignent effectivement pas qu'en Occident. Ils se tournent également vers des pays africains comme le Maroc, où l'actuel président gabonais Ali Bongo se repose. Une situation qui plonge aujourd'hui le Gabon dans une crise politique.

Il y a une vingtaine d’années, l’irruption de la Chine sur la scène africaine avait été applaudie. Elle avait suscité beaucoup d’espoir aux quatre coins du continent. Aujourd’hui, l’enthousiasme s’est progressivement dissipé pour céder la place à la désillusion, explique à franceinfo Afrique Emmanuel Véron, enseignant-chercheur à l’Ecole navale et spécialiste de la Chine.

"Je pense que l’image de la Chine se dévoile de plus en plus dans les faits auprès des populations africaines qui n’y trouvent pas leur compte. Elles se trouvent parfois dépossédées de leurs terres, de leurs moyens économiques, voire de leurs emplois, du fait de la montée en puissance de la Chine en matière économique sur le continent africain", explique Emmanuel Véron.

"Des groupes criminels et mafieux bien structurés"

Les scandales se sont multipliés à travers le continent impliquant des Chinois dans des opérations irrégulières, voire mafieuses. Pour la première fois, un pays africain, le Kenya, vient d’ordonner l’expulsion de 200 citoyens chinois. Ils menaient des activités commerciales illégales et ne disposaient d’aucun permis de séjour valide.

Une autre affaire défraye la chronique depuis le mois de mars 2019, à Libreville au Gabon, après la découverte de 5000 mètres cube de bois précieux dans deux sites d’entreposage appartenant à des sociétés chinoises. La justice gabonaise a mis en cause un influent entrepreneur originaire de l'Empire du Milieu et accusé d’être le cerveau de ce trafic.

Désormais, les entreprises chinoises, bien présentes sur le terrain, font comme tout le monde pour se remplir les poches. Braconnage des espèces menacées, prédations sur les ressources minières, trafic de bois précieux... Tous les coups sont permis.

"Des groupes criminels et mafieux chinois très structurés et liés à des diasporas font des affaires juteuses, en exploitant ces ressources pour le marché chinois. Les contrebandiers se régalent." - Emmanuel Véron, enseignant-chercheur, spécialiste de la Chine à franceinfo Afrique.

Une filière chinoise d’immigration clandestine très active

Des Chinois sans permis de séjour valides, sans registres de commerce: ils sont de plus en plus nombreux à s’installer de façon clandestine en Afrique. Pas facile d’évaluer leur nombre, mais Emmanuel Véron observe une courbe croissante de la démographie chinoise tous azimuts en Afrique.

"Du diplomate de très haut niveau jusqu’aux paysans débauchés des campagnes chinoises pour travailler dans une exploitation agricole ou d’élevage au Mozambique, au Cameroun, en RDC, en Tanzanie ou ailleurs. On a un maillon très large de la démographie chinoise présente sur le continent et de manière croissante. On a, de ce fait, une mise en concurrence, à une échelle sociale de base, entre des éleveurs, des agriculteurs africains et chinois, entre des artisans africains et des commerçants chinois des villes et des faubourgs des grandes villes africaines", explique-t-il.

Des Chinois qui profitent des chaînes d’approvisionnement en provenance de leur pays pour imposer une concurrence très forte qui gêne énormément les capacités de production des populations africaines.

"Pour la Chine, le continent africain est une place éminemment stratégique pour les 25 prochaines années, pour des raisons démographiques, de ressources et de marché." - Emmanuel Véron, enseignant-chercheur, spécialiste de la Chine, à franceinfo Afrique.

Le partenariat gagnant-gagnant, un marché de dupes

Les Africains ont fini par réaliser que "le partenariat gagnant-gagnant", tant vanté par la Chine, n’était qu’un marché de dupes. Ils doivent désormais composer avec une nouvelle puissance qui n’a plus ni pudeur, ni complexe pour s’imposer sur la scène internationale.

"Gagnant-gagnant, c’était une formule issue de l’administration Clinton des années 90. La Chine l’a reprise à son compte et finalement, c’est elle qui gagne. Dans ce cas de figure, c’est de la posture diplomatique. Avec tout le décalage qu’il peut y avoir entre le discours et sa mise en application", observe Emmanuel Véron.

Quelle leçon pour le continent ? Comment l’Afrique peut-t-elle sortir des griffes du géant chinois ? Emmanuel Véron ne voit qu’une solution : diversifier les partenaires du continent. "La Chine est en train de définir son agenda en tant que puissance mondiale. Elle réoriente ses schémas économiques, et notamment vis-à-vis de l’Afrique. Le continent a besoin de diversifier ses partenaires en se tournant vers l’Europe, mais aussi vers l’Amérique latine, l’Asie du Sud, notamment l’Inde et le Japon, et pourquoi pas vers les pays du Moyen Orient", plaide-t-il.

Pour lui, la dimension multilatérale doit prendre tout son sens. Il est plus simple de négocier à plusieurs, quand on est face à "un mastodonte" comme la Chine, estime-t-il.

Depuis quelques semaines, la question des évacuations sanitaires et de façon plus générale celle des inégalités sociales de santé a émergé dans le débat public à la suite de posts sur Facebook de Guy Marius Sagna et d’un article de mon camarade Lamine Dingass Diédhiou. Tous les deux en accord avec leurs convictions plaident pour un système de santé plus juste, plus équitable, et à même de prendre en charge la de santé des Sénégalais et de leur offrir des soins en adéquation avec leurs besoins. L’accident de la route de Badiouré* du 17 août 2019 et ses conséquences sur le plan de la prise en charge médicale ont sonné le glas des illusions sur la capacité des programmes et politiques sanitaires de ce pays à lutter avec efficacité contre les inégalités géographiques de santé. Faisant le point sur les conséquences de l’accident, le médecin-chef du centre de santé de Bignona, repris par l’Agence de presse sénégalaise (APS) déclarait : "ce sont des blessures extrêmement graves, qui nécessitent des interventions en urgence, avec l’implication de chirurgiens et d’orthopédistes notamment (…). Le bloc opératoire de l’hôpital régional de Ziguinchor ne fonctionne pas. À l’hôpital de la Paix (à Ziguinchor), il y avait des soucis pour trouver des bouteilles d’oxygène". En quelques phrases, le responsable médical de Bignona montrait qu’à la date de son intervention, la pyramide sanitaire tant vantée par nos autorités n’était que vue de l’esprit dans la région de Ziguinchor. Dans les régions de Kolda, Kédougou, Tambacounda et autres, la situation est identique.

Le but de cet article est de proposer des critères d’une juste allocation des ressources dans le système de santé. Mais pour ce faire, il est important de faire l’état des lieux de la santé des Sénégalais, de mettre en exergue les inégalités sociales et de toutes sortes qui expliquent les différences qui rendent la situation globale insatisfaisante. Nous désignons par système de santé l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Si l'on considère que dans l'absolu, un système de santé doit avoir au moins deux buts, à savoir, lutter contre la mortalité prématurée, d'une part, et, d'autre part, augmenter l'espérance de vie sans incapacité (maladie, handicap…), on peut considérer que certains indicateurs, telles que la mortalité infanto-juvénile, l'espérance de vie à la naissance, la mortalité des adultes, sont à même de rendre compte, ne serait-ce que de manière parcellaire, de l'efficacité de ce système. Les sources des performances du système de santé sénégalais qui sont exposées ici sont  les bases de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) , de la Banque mondiale et les rapports d’enquêtes de l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) du Sénégal. Elles ont été consultées ce jour mardi 2 septembre 2019.

De modestes progrès et des inégalités inacceptables  

L'espérance de vie à la naissance d'un Sénégalais qui naîtrait aujourd'hui est de 67 ans. On appelle espérance de vie à la naissance, le nombre d'années que vivrait un nouveau-né, si les caractéristiques de mortalité de la population au moment de sa naissance, demeuraient les mêmes tout au long de sa vie. Quand on prend en compte l'état de santé, dans cette espérance de vie, on pourrait espérer vivre en bonne santé pendant 58 ans. En soixante ans d'Indépendance, l'espérance de vie à la naissance a fait un bond d’une trentaine d'années. La mortalité infanto-juvénile, c'est à dire la probabilité de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire, calculée pour 1.000 naissances vivantes, est de 45 pour 1.000. Sur 100.000 femmes qui donnent naissance à un enfant, 430 meurent en couche. Ces différentes données notent à souhait les progrès réalisés depuis quelques décennies. En vingt ans, la mortalité infanto-juvénile a été divisée par trois grâce notamment à la vaccination et les programmes de lutte contre la malnutrition. Mais pour appréciables que soient ces progrès, il est à noter qu’ils sont moins rapides que ceux enregistrer dans d’autres pays d’Afrique et du monde ayant des caractéristiques similaires à celles du Sénégal. Le système de santé du Sénégal est confronté à des inégalités géographiques et sociales importantes.  

Les niveaux de mortalité infanto-juvénile sont nettement plus élevés en milieu rural. Ces disparités sont liées, en partie, à des différences dans la prise en charge de la grossesse, notamment dans le suivi prénatal et les conditions d’accouchement plus favorables en milieu urbain mais aussi d’autres facteurs tels que l’état nutritionnel et de santé des mères et des enfants. D’autre part, plus l’instruction de la mère est basse et plus les niveaux de mortalité sont élevés. La mortalité des enfants varie avec le niveau de bien-être économique du ménage. Les probabilités de décéder baissent quand on passe du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, en effet, le quotient de mortalité infantile varie de 46 ‰ dans le quintile le plus bas à 27 ‰ dans le plus élevé, et de 31 ‰ à 3 ‰ pour la mortalité juvénile. Les régions du Sud du pays ont les taux de mortalité infanto-juvénile les plus hauts. La région de Kolda affiche un taux plus de deux fois supérieur à celui de dakar. La répartition des effectifs de professionnels de la santé est fortement inégalitaire. Ils sont concentrés à Dakar et à Thiès. Les dépenses sont fortement orientées vers les structures administratives du niveau central et des hôpitaux au détriment des services de santé de base. En outre, malgré certaines initiatives en direction des groupes vulnérables, les dépenses de santé continuent à profiter aux plus riches. Il y a une insuffisance de la couverture en infrastructures sanitaires surtout dans les zones d’accès difficile et une inaccessibilité de près de la moitié de la population à des services de santé de qualité.

Une brève histoire des politiques sanitaires

Jusqu’en 1972, le système de santé au Sénégal, était marqué par un centralisme étatique hérité de l’administration coloniale. La fourniture des services de santé et la formation du personnel de santé étaient gérées par l’État. Les soins de santé étaient gratuits dans les établissements de soins relevant du secteur public. A la suite de la crise économique née des chocs pétroliers de 1973-1974, les finances publiques n’étaient plus à même de supporter le fonctionnement du système qui est tombé en décrépitude et a vu les patients le déserter. En décembre 1989, le Sénégal a mis en place la Déclaration de Politique de Santé. En 1992, le pays adopte l’Initiative de Bamako introduisant la participation financière des usagers et la décentralisation de la gestion des systèmes de santé publics, afin de créer un environnement favorable à un marché de la santé. Depuis un peu plus de deux décennies, le Sénégal a, sous l’égide et le financement de la Banque mondiale, initié des cycles de planification sanitaire. Le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS 2009-2018) qui a succédé au PNDS (1998-2007) proclamait une rupture dans la façon d’aborder le développement sanitaire. Son objectif était la répartition équitable de l’offre de services et au financement de la demande en santé. Le plan promettait que tous les ménages et toutes les collectivités bénéficieraient d’un accès universel à des services de santé promotionnels, préventifs et curatifs de qualité, sans aucune forme d’exclusion. Ce plan avait également pour but la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) santé. Un accent particulier était mis sur l’amélioration de la gestion du secteur dans un cadre multisectoriel afin de mieux prendre en charge les déterminants de la santé et réduire les inégalités. Le PNDS 2009-2018 comme les plans et politiques sectorielles précédents a réaffirmé l’option du Sénégal pour la Stratégie des soins de santé primaires (SSP) préconisée par l’OMS et l’adhésion aux principes de justice sociale qui l’inspirent.

De la fin des années 1970 jusqu’en 2005, les ménages ont été, la première source de financement du secteur de la santé. Les crises du secteur public dans les années 1980 et 1990 ont conduit le pays à développer la participation financière des usagers. Si cette contribution restait relativement symbolique dans les années 1980, elle est devenue une véritable composante de la mobilisation des ressources au début des années 1990 à la suite de l’initiative de Bamako. Ainsi, d’après l’OMS les dépenses privées de santé représentaient en 2002, 54% des dépenses totales du secteur. Cette participation financière de plus en plus importante a favorisé l’émergence d’une « culture participative » des populations. Les différentes politiques menées depuis plusieurs décennies font de la stratégie des SSP le socle prioritaire de la santé au Sénégal. C’est pourtant au niveau des postes de santé que le taux de réalisation par rapport aux besoins identifiés est le plus faible : 21% seulement contre 97% pour les centres de santé et 65% pour les hôpitaux. Les dépenses de santé sont plus orientées vers les villes que vers les zones rurales (centres de santé, postes de santé, districts, maternités rurales et cases de santé). Les hôpitaux régionaux et nationaux et les structures de santé spécialisées reçoivent plus de moyens financiers que les services de santé à la base, plus proches des populations les plus démunies et plus aptes à faire réduire efficacement les taux de morbidité et de mortalité. Dans les dépenses d’investissement, la part des hôpitaux constitue 75% du budget contre 17% pour les centres de santé et 8% seulement pour les postes de santé. Les différentes politiques menées pour lutter contre la pauvreté et les inégalités sociales et géographiques de santé ont jusqu’à présent manqué leurs cibles. Une des limites de ces politiques est leur absence d’interrogation sur les conditions et les critères de la justice distributive dans le champ de la santé. 

Deux politiques sociales au crible

Depuis le milieu des années 80, le Sénégal est sous la coupe réglée des institutions de Bretton Woods (Banque mondiale, Fonds monétaire international). Elles imposent des politiques néo-libérales inspirées du consensus de Washington. Que ces politiques aient pour nom Ajustement structurel, stratégie de croissance accélérée, initiative PPTE (Pays pauvres très endettés), Document stratégique de réduction contre la pauvreté (DSRP) elles ont en commun d’être fondées sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. Le postulat de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Cette économie politique a fait l’objet de critiques récurrentes qui ont pointé son coût social et les inégalités qu’elle engendre. Pour répondre à ces critiques des politiques macrosociales ont été fortement encouragées par les institutions de Bretton Woods ont été mises en place. Au Sénégal, ces dernières années deux politiques susceptibles d’agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ont été mises en place : Le Programme national de bourses de sécurité familiale (PNBSF) et la Couverture maladie universelle (CMU).

Le PNBSF a pour objectif l’investissement dans le capital humain des enfants des 300 000 ménages les plus pauvres du pays. Les ménages reçoivent 25 000CFA par trimestre pendant cinq ans et en contrepartie, participent à des séances de sensibilisation pour le changement de comportement sur la santé, la nutrition, l’éducation et l’état civil. La CMU est composée d’une branche d’assistance médicale (politique de gratuité) et d’une branche d’assurance fondée sur un réseau de mutuelles de santé et vise ainsi à offrir une couverture des risques liés à la santé pour les ménages les plus pauvres et les populations évoluant dans le secteur informel. L’objectif est de couvrir 80 pour cent de la population cible avant la fin de 2021. La branche assurance au niveau des mutuelles de santé est subventionnée en totalité pour les bénéficiaires du PNBSF et de 3 500 FCFA par an pour les personnes du secteur informel non bénéficiaires du PNBSF (soit la moitié de la prime d’enrôlement annuelle dans une mutuelle de santé). L’assistance médicale cible des groupes ou services de santé spécifiques : accouchement (césarienne) gratuit pour les femmes enceintes (depuis 2005), soins de santé gratuits pour les personnes âgées Plan Sésame mis en place en 2006 et soins de santé gratuits pour les moins de cinq ans depuis 2013.

Une récente étude de Banque mondiale a procédé à la revue des dépenses de ces programmes. Les dépenses de ces programmes ont fluctué entre 2 milliards et 31 milliards de CFA entre 2012 et 2015 par an. Elles ont augmenté en 2017 et 2018, mais à cause de données incomplètes, les auteurs de l’étude n’ont pas donné le total des dépenses pour les trois dernières années. Il faut noter que le PNBSF dépense 30 milliards par an depuis 2016 (ce qui représente 0,16% du PIB). Les détails des dépenses entre 2012 et 2015 sont présentés dans le tableau en illustration de l'article.

Le PNBSF cible spécifiquement et uniquement les pauvres. Il y arrive bien selon l’étude puisqu’il identifie exclusivement ses bénéficiaires à partir du Registre National Unique (RNU). Le RNU est une base de données de 450 000 ménages du Sénégal, soit plus de 30% de la population totale. Le PNBSF couvre plus de 20% de la population. Au sein des bénéficiaires, la proportion de ménages en situation d’extrême pauvreté est de 58 pour cent, avec de grandes variations d’un milieu à l’autre : 24,8 % des ménages du PNBSF sont en situation d’extrême pauvreté à Dakar, 54,8 % dans les autres villes, et 80,4% dans les zones rurales.  La branche assurance de la CMU est destinée à couvrir toute la population. Elle a dans les faits une très bonne couverture de la population pauvre du fait de la subvention totale des bénéficiaires du PNBSF pour l’adhésion aux mutuelles. Selon les données de l’Agence de la CMU, les bénéficiaires du PNBSF représentaient 65% des membres des mutuelles de santé fin 2016 (1 482 942 membres des ménages du PNBSF) et en 2017, 100% des bénéficiaires du PNBSF étaient enrôlés administrativement dans les mutuelles de santé et 89.5% d’entre eux avaient commencé à bénéficier des prestations des mutuelles de santé.

Les résultats de différentes enquêtes sur le profil des bénéficiaires montrent une allocation de ressources vers des personnes ou ménages non pauvres. Le volet gratuité de la CMU, (et notamment pour la prise en charge des soins de santé des moins de 5 ans) ne bénéficie pas principalement aux plus pauvres. Par exemple, alors que 49% des ménages de la région de Tambacounda appartiennent au quintile le plus pauvre, seul 11% des enfants de moins de 5 ans de cette région ont bénéficié de la politique de gratuité.                                                                                          

Nos propositions

Les inégalités résultent de l’incapacité à répartir adéquatement la richesse et les services dans la société. Au Sénégal, l’idéologie dominante tend à naturaliser les inégalités et à les présenter comme découlant de la « volonté de Dieu » qui « ne nous a pas créé tous égaux ». Il faut s’attaquer à ces inégalités par des politiques qui ciblent la répartition de la richesse et ne pas perdre de vue qu’il faut rompre avec l’État garde-barrière néocolonial et son insertion primaire dans l’économie-monde capitaliste. Des politiques plus ciblées sur les conditions de vie des populations doivent être engagées. La mauvaise santé est associée à de piètres conditions de vie, à une réduction de l’accès aux ressources et aux services essentiels dans plusieurs sphères de la vie (famille, travail, communauté, etc.) et à l’exposition à un stress psychosocial (insécurité, manque de contrôle sur sa vie, stigmatisation, sentiments d’exclusion et d’isolement, etc.). Ces politiques auront pour objectif d’améliorer les environnements physiques ou les attributs des environnements sociaux. Les inégalités de santé sont le reflet des différences d’accès aux ressources matérielles, psychosociales et culturelles, lesquelles sont structurées par l’appartenance à des classes. Il faut des politiques de réduction de l’exposition à divers facteurs de risque dans le milieu physique et social. Il faut en finir avec la vulnérabilité de certains groupes sociaux.

Le système de santé du Sénégal qui est ici promu est égalitaire, solidaire, humaniste et universel. La santé est considérée comme un bien particulier qui ne doit pas être soumis à une quelconque régulation marchande. Elle doit être un droit fondamental, un « droit créance » de tous ceux qui vivent sur ce territoire. L’égalité recherchée est celle de santé, et ce n’est point un nivellement par le bas. Elle se gagne par l’amélioration de la santé des moins bien portant avec en point de mire le meilleur état de santé possible pour tous. Cette égalité ne s’entend pas comme l’égalité pour l’ensemble des groupes d’âge. L’égalité d’état santé s’applique aux groupes sociaux, à l’intérieur des groupes âge-sexe. En d’autres termes, puisque la maladie n’est pas complètement évitable, elle doit au moins être répartie également entre tous les groupes sociaux. L’égalité d’état de santé recherchée se soucie des moyens utilisés :  l’eugénisme par exemple est proscrit car une des interprétations possibles serait que pour donner une santé égale à tous dès le départ, on pourrait préconiser d’éviter les naissances qui présenteraient des handicaps empêchant toute possibilité d’égalisation. Puisqu’on ne peut redistribuer la santé entre individus, le critère d’égalité d’état de santé devient pour être pragmatique, celui de diminution des inégalités d’état de santé.

L'accès aux soins devrait être identique pour tous les Sénégalais, ce qui implique que les individus devraient avoir la même possibilité d'acquérir des soins. De même, les Sénégalais devraient bénéficier de soins identiques s'ils ont les mêmes besoins. Le système de soins doit être organisé de façon à lever tous les obstacles pour l'acquisition de soins de santé. Cela veut dire que le prix des prestations, la distance et le temps ne doivent pas empêcher les Sénégalais d’avoir recours aux services de santé dont ils ont besoin. L'accès aux soins doit dépendre uniquement du besoin et non des caractéristiques personnelles (sexe, profession, revenus, etc.) ou des données structurelles (localisation des professionnels de santé par exemple). Le principe d'utilisation selon les besoins doit faire en sorte que des personnes égales dans le besoin soient traitées de manière égale. Des personnes présentant des besoins différents doivent être traitées de façon différente : il faut accorder plus de soins à ceux dont les besoins sont supérieurs. 

L’amélioration de la donne sanitaire dans le pays et la lutte contre les inégalités de santé passent par des réformes sectorielles hardies et volontaristes. L'idée que la santé des populations est déterminée par une série de facteurs liés à l’environnement, l’économie, au social et au service de santé, doit inspirer toutes les politiques. L'amélioration de la santé des populations doit être considérée comme le moyen d'atteindre le développement, mais aussi comme le but ultime de celui-ci. En la matière, la protection sociale est un puissant instrument de lutte contre les inégalités de santé. Ce qui est ici revendiqué est une protection sociale dans une perspective de droits universels. L’État social sénégalais doit être basé sur les principes de citoyenneté, d’égalité des droits et d’universalité. Il faut rompre avec l’approche de la Banque mondiale d’une protection sociale laissée au marché avec quelques mesures d’assistance sociale. Ce qui implique le regroupement de tous les programmes de protection sociale en un organisme national financé par les ressources publiques assises sur les impôts, taxes et cotisations sociales. 

* Accident d’un bus de transport en commun de 70 places survenu samedi 17 août 2019, sur la route nationale numéro 4, à hauteur du village de Badiouré dans le département de Bignona. Le bilan de l’accident est de cinq morts et 67 blessés dont plus de trente dans un état grave.

C'est en parcourant les médias que j'ai appris la triste nouvelle de ton départ pour rejoindre définitivement les mânes célestes. 

Mamadou Teuw, ces quelques lignes que je gribouille en guise d'hommage alors que se télescopent dans ma tête moults souvenirs sportifs, ne te ramèneront certes pas parmi nous mais ont une fonction testimoniale dont la portée égale toute décoration décernée à titre posthume.

Sur ta pierre tombale du cimetière musulman de Hann village, je n'aurais pas écrit l'épitaphe "Ici repose Mamadou TEUW" mais plutôt "Les férus et fans nostalgiques du football sénégalais des années 80 disent merci à Aladji". -Aladji, sobriquet qu'affectionnaient tant les supporters du Casa et si caractéristiques de ta rigueur, de ta ténacité et ton élégance en tant défenseur - 
Merci "Aladji" pour ces souvenirs qui resteront gravés dans ma mémoire de gamin bercé par l'engouement, l'enthousiasme et l'ambiance autour du Casa Sports des années 79 à 86. Avec Aladji, me reviennent en réminiscences des noms, des visages, des gestes de joueurs qui ont fait les beaux jours du Casa: feu Jules François Bocandé, Demba Ramata Ndiaye, Bassirou Ndiaye, Ousmane Ndiaye "Compliqué", Tony Coly, Pierre Kaly, Solo Gassama, Abdoulaye Bayo, Zico, Ibrahima Gassama, Abdourahmane Diallo, Tidiane Coly, Mamadou Lamine Badji "Humberto" etc.

Des noms, des talents qui ont marqué d'une empreinte indélébile une jeunesse durant laquelle nous écoutions "Sport Dimanche" avec son générique inoubliable et les voix captivantes de Laye Diaw, Magib Sène, Abdoulaye Dabo, Balla Basse Diallo entre autres reporters. 

Des noms, des talents qui ont stimulé et émoustillé nos envies, nos rêves de devenir joueur, quand juchés sur les arbres, les toits de maisons ou de classes qui jouxtaient le stade Néma de Ziguinchor, nous admirions leurs prouesses sportives.

Des prouesses sportives que nous singions sur tout espace libre et qui ont été la cause de l'ire voire de punitions d'un pater pour qui l'école était le seul garant d'un avenir radieux pour sa progéniture.

Merci Aladji pour service rendu au football sénégalais du Dial Diop au Casa Sports en passant par l'équipe nationale.
Une modeste carrière professionnelle loin du bling bling et des sommes mirobolantes à donner des vertiges mais tout de même une carrière inscrite dans les annales footballistiques du Fc Bruges et de Chaleroi (Belgique).