DES EXPERTS TIRENT LA SONNETTE D'ALARME

La propagation inquiétante du coronavirus au Sénégal continue de soulever des vagues. À côté des services sanitaires publiques, la réflexion est également menée pour cerner le problème et trouver une solution efficace face à la montée de la transmission de la Covid 19. C’est ainsi qu’une « initiative multisectorielle et interdisciplinaire a été prise pour apporter une contribution sur les stratégies de prévention et de prise en charge de la crise sanitaire au Sénégal. » Il s’agit d’un groupe de réflexion, composé « de responsables de près d’une vingtaine de sociétés savantes et organisations de travailleurs de la santé, de praticiens hospitaliers ayant constaté un début de saturation et de désorganisation des structures de soins, des praticiens du secteur privé, des universitaires de différentes disciplines, des épidémiologistes, des socio-anthropologues, virologues et diverses personnes ressources. » Au bout de leurs recherches, ces experts ont produit un document de synthèse réalisé sur la base d’un certain nombre de constats, avant de formuler des propositions d’amélioration de la stratégie en cours au Sénégal. Problème : le document, dont nous avons obtenu copie, semble avoir été royalement ignoré par le ministre de la Santé et de l’action sociale, qui n’a pas daigné rencontrer ses auteurs. Emedia vous en propose quelques extraits.

CONSTATS ALARMANTS

1°) Depuis la notification du premier cas le 02 mars 2020, l’épidémie est en pleine progression au Sénégal avec un nombre croissant de cas et une mortalité qui augmente. On dénombrait au 21 juin 2020 (date de l’édition du document de proposition) 5888 cas et 84 décès au Sénégal. Rapporté à la population, le Sénégal fait partie des pays africains qui dénombrent le plus de cas confirmés, occupant le 7ème rang en Afrique au 20 juin 2020. 

2°) Cette pandémie vient s’ajouter à un contexte de précarité des structures de soins insuffisantes en nombre, mal réparties sur l’ensemble du territoire et dont les plateaux techniques restent inadéquats, pour la plupart d’entre elles. Ceci a pour corollaire une capacité limitée à pouvoir prendre en charge des formes graves de patients atteints de COVID mais aussi des autres urgences. De plus, l’orientation préférentielle des ressources (personnel, moyens de protection…) vers les centres COVID peut contribuer à fragiliser davantage l’offre de soin des patients non COVID. Fort heureusement, la décision de prise en charge extra-hospitalière des cas asymptomatiques, dans le but de soulager les hôpitaux pourrait atténuer cette situation.

3°) Un plan de contingence multisectoriel pour le Sénégal avait été élaboré le 19 mars 2020. Ce plan est certes intéressant et a guidé la lutte contre la pandémie au Sénégal, permettant d’engranger des acquis. Mais il demeure plusieurs insuffisances, notamment dans la mise en œuvre et l’implication réelle des acteurs communautaires, des sociétés savantes et d’autres personnes ressources. On peut citer ainsi :
 Les insuffisances dans la prise en charge des personnes dites prioritaires et/ou à risque

 La nécessité de redéfinir les cas suspects après plusieurs mois (on note de plus en plus de patients très symptomatiques ayant des atteintes pulmonaires sévères dont le test PCR est négatif et qui ont des lésions scannographiques très évocatrices de SARSCoV-2, sans qu’un parcours de soin et une stratégie de prise en charge ne soient clairement identifiés

 La nécessité de revoir les prévisions en ce qui concerne le nombre de cas attendus, nos capacités réelles de prise en charge des formes sévères afin de les adapter : sur l’hypothèse la plus basse d’un taux d’attaque de 15%, il est attendu 2 505 840 sujets infectés, 250 584 patients hospitalisés, 37 588 admis en unités de soins intensifs, 2 819 malades sous respirateurs ; les capacités de prise en charge du Sénégal notamment en terme de lits chauds et de réanimation sont totalement en-deçà.

 La nécessité d’explorer d’autres méthodes de recherche de cas en lieu et place de la méthode adoptée jusqu’ici (suivi des cas contacts et des cas communautaires suspects dont la sensibilité tourne autour de 5 à 10%, nombre de tests ne dépassant que rarement 1200 par jour alors que l’objectif annoncé en cas de scénario 4 caractérisé par la multiplication des foyers épidémiques avec transmission communautaire est la réalisation d’au moins 1500 tests par jour voire 4000 tests par jour. L’annonce récente de la limitation des tests aux seuls malades symptomatiques et personnes à risque constitue un véritable recul et laisse dans la nature des porteurs de virus qui vont les disséminer partout. Dans ces conditions, un rebond plus important de la maladie n’est pas à exclure. 

 L’insuffisance des équipements des CTE (centres de traitement) notamment dans la prise en charge des cas graves : dans un document officiel il était recommandé de « mettre en place des CTE équipés et adaptés aux normes pour la prise en charge des cas y compris des cas graves (oxygène…) au niveau de chaque région en vue de disposer d’une capacité d’accueil suffisante », ce qui est loin d’être le cas.
 Les limites de la communication et de l’implication des communautés et des « champions » comme en témoigne le relâchement noté vis-à-vis des gestes barrières, la peur et la multiplication des violences communautaires et encore la reprise différée des cours, différée au dernier moment.

STRATÉGIES PROPOSÉES

1°) Stratégie globale d’orientation et de prise en charge des patients atteints de COVID : cette stratégie concerne les populations en général, les cas asymptomatiques et les cas symptomatiques selon le niveau de gravité ainsi que la présence ou non de co morbidités. Ces co morbidités sont classées, par les différentes sociétés savantes, selon le niveau de risque et la stabilité. Ainsi, une co morbidité stable et non compliquée a un risque qui se rapproche de celui de la population générale et peut ne pas nécessiter une prise en charge plus agressive. L’approche de prise en charge doit suivre une structuration pyramidale, impliquant les établissements publics et privés et les différents acteurs (action sociale, services d’hygiène) permettant de soulager les hôpitaux et les autres structures de soin qui ne devraient plus recevoir que des formes symptomatiques avec pneumonie ou des formes sévères et graves. Un tableau présente l’orientation des patients atteints de COVID selon le niveau de sévérité.

2°) Stratégie de prise en charge à l’hôpital et dans les autres structures sanitaires publiques et privées de référence. Il apparaît important de réduire le nombre de patients atteints de COVID admis dans les structures sanitaires en particulier de référence qui doivent être réservées en priorité aux patients atteints des formes sévères, ce qui leur permet de reprendre toutes les activités essentielles à la prise en charge des autres patients (consultations, aides au diagnostic, hospitalisations, prise en charge des urgences et réanimation, chirurgie, actes interventionnels). L’identification de sites dédiés à la prise en charge en dehors des structures sanitaires doit être faite dans les différents départements et régions. Ce travail doit se faire en urgence en impliquant toutes les parties concernées (praticiens hospitaliers et du secteur privé en tenant compte des différentes spécialités, médecins et paramédicaux des centres et postes de santé, administrateurs de structures de soin).

3°) Stratégie de confinement à domicile : Le confinement à domicile repose sur le principe de la responsabilisation de la personne et de son entourage. Il doit se faire si les besoins suivants peuvent être assurés : besoins fonctionnels (argent, dépense quotidienne), besoins émotionnels (discussion, accompagnement individuel), besoins sociaux et relationnels (éviter la stigmatisation, permettre de renouer un lien social apaisé avec la famille, le quartier et les groupes sociaux d’appartenance).
A cet égard, une meilleure implication et un renforcement des compétences des infirmiers et des acteurs communautaires de base au niveau des postes de santé pourraient jouer un rôle essentiel. Des supports de formation, des plateformes en ligne ou encore des webinaires seront développés pour la formation continue des différents acteurs.

L’auto-mesure sera encouragée et reposera sur une bonne éducation et un renforcement des capacités des sujets et de leur entourage. On pourrait prévoir avec le Service National de l’Education et de l’Information pour la Santé (SNEIPS) des spots sur l’hospitalisation à domicile dans ses différentes formes : famille nucléaire, famille élargie … 

Sous ces conditions, la prise une charge à domicile ciblée et encadrée peut être plus acceptable socialement et plus efficiente que les coûteux confinements dans des hôtels pouvant d’ailleurs être associés à un risque de transmission accru (absence de distanciation physique, fréquentations dans les chambres, partages de biens ou de nourriture).
Les ressources financières mobilisées pour payer le séjour dans les hôtels et autres sites pourraient ainsi servir au renforcement du système de santé.

4°) Approche communautaire : La lutte contre la COVID et la préservation du fonctionnement correct des structures de soin suppose une prévention primaire qui passe par une sensibilisation de la communauté et un changement de comportement permettant d’endiguer l’épidémie. Or, la pandémie progresse au Sénégal, en même temps que plusieurs signaux suggèrent que la prévalence réelle des sujets infectés au Coronavirus est sous-estimée : cas communautaires sans lien épidémiologique clair, décès à domicile ou à l’arrivée dans les structures de soin, limite des modalités de réalisation des tests (nombre relativement faible d’environ un millier par jour, non aléatoire, reposant jusqu’à récemment sur le suivi des cas contacts et des suspects communautaires, avec une faible positivité de l’ordre de 5 à 10%). 

La tendance actuelle révèle les insuffisances de la communication et de la riposte communautaire se traduisant notamment par un déni de la maladie, une stigmatisation et des violences exacerbées (refus d’installation de CTE dans certaines localités, violences vis-à-vis de personnes supposées propager le virus, opposition à l’inhumation de morts de la COVID-19. Il semble donc important de passer de l’approche sécuritaire et son discours impératif à une implication des acteurs de la communauté, capables d’identifier les problèmes et de leur trouver des solutions adaptées.

5°) D’autres stratégies de dépistage doivent être envisagées en lieu et place du seul dépistage des cas contacts et de certains cas suspects : utilisation des tests de dépistage comme instrument de sélection entre pathologies COVID et non COVID au niveau opérationnel et communautaire, échantillonnage aléatoire au niveau de certains clusters afin de mieux préciser la prévalence réelle que la stratégie actuelle, dépistage ciblé dans certaines situations (sujets âgés, sujets avec des co morbidités), utilisation du scanner thoracique en cas de forte suspicion malgré un test PCR négatif, chez des sujets à risque ou à forte suspicion et chez le personnel soignant.

Toutes ces mesures devraient aller de pair avec des stratégies de confinement renforcées ou de gestes barrières (port obligatoire de masque, limitation des mouvements, fermeture des lieux publics …) si la situation ne s’améliorait pas. Et c’est bien le cas ! Ces mesures seraient assorties de l’indispensable soutien aux couches les plus vulnérables au plan socio-économique. Plusieurs incertitudes demeurent sur l’évolution de l’épidémie et sur l’efficacité des stratégies mises en œuvre jusqu’à présent. C’est pourquoi, toutes les propositions et recommandations formulées devraient être soumises à des outils de monitoring et d’évaluation adaptés afin que les ajustements nécessaires soient entrepris.